LA MEDICINA ORTODOXA UTILIZA DROGAS PELIGROSAS PARA TRATAR EN
FORMA INEFICAZ, EL HERPES, COMO OPIÁCEOS, CORTISONA, MORFINA, ETC.
Vea Tratamiento alternativo para la atención de Herpes.
GUIA PARA EL TRATAMIENTO DEL HERPES ZOSTER Y
NEURALGIA POSTHERPETICA DEL SERVICIO DE
URGENCIAS DEL HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE ALICANTE.
1.- Clínica:
Síntomas prodrómicos: pueden presentar días antes a la erupción
cutánea síntomas prodrómicos (parestesias del dermatoma afecto,
fiebre o malestar general)
Erupción cutánea: eritematosa-vesiculares; evolucionan a costra en
unos 3-4 días. Distribuida a lo largo de un dermatoma cutáneo,
normalmente unilateral.
Localización: el más comúnmente afectado suele ser el dermatoma
torácico, le sigue el lumbar, cervical, oftálmico y otras
localizaciones
(en este orden).
Dolor “quemante o punzante”. Además pueden presentar
hiperalgesia en el dermatoma afecto.
Complicaciones (aumentan con la edad):
_ Neuralgia postherpética (NPH).
_ Sobreinfeciones dérmicas.
_ Oftálmicas: uveítis, queratitis.
_ Neurológicas: neuropatía motora, meningitis
aséptica .
_ Ótica (síndrome de Ramsay-Hunt, asociado a
parálisis facial).
.- Tratamiento de las Lesiones Dermatológicas del Herpes
Zoster Agudo.
Objetivo: impedir sobreinfección bacteriana y el dolor por roce.
o La higiene de la piel es importante para evitar una
infección bacteriana secundaria.
o Usar una ropa holgada puede reducir el roce y así
disminuir el dolor asociado.
o No se recomienda el uso de antivirales tópicos
2.- Neuralgia Post Herpética
o La NPH se define como la persistencia de síntomas
sensoriales (dolor, parestesias, alodinia) 30 días después
del comienzo del herpes zoster.
o Existe un cuestionario validado en castellano para el
diagnostico clínico del dolor neuropático, el DN4 (ver
anexo I).
o No suele haber un periodo asintomático tras la resolución
de las lesiones cutáneas.
o Se manifiesta como dolor quemante, constante y que
suele interferir el sueño.
o Pueden presentar alodinia (aparición de dolor con
estímulos normalmente no dolorosos).
o Los pacientes pueden presentar áreas de anestesia
(termal, vibratoria) o parestesias
o Factores de Riesgo:
_ Edad (a mayor edad, mayor riesgo; poco frecuente
en < 50-60 años).
_ Síntomas prodrómicos sensoriales (parestesias,
dolor, etc.).
_ Severidad de las lesiones dermatológicas.
_ Severidad del dolor en el episodio agudo.
_ Inmunosupresión (VIH, Trasplantados).
3.- Tratamiento del Dolor Agudo
3.1.- Analgésicos: Iniciar tratamiento analgésico según intensidad
del dolor (utilizar escala EVA, anexo II). Se puede pasar
directamente
a un segundo o tercer escalón según la intensidad del dolor.
_ Primer escalón: dolor leve (grado 1-4 de la EAV)
_ Paracetamol. : vía oral: 1000 mg/6-8h sin
sobrepasar 4 g/24h. niños: 10 mg/kg cada 4h o 15
mg/kg cada 6h. Presentaciones: capsulas,
comprimidos, comprimidos efervescentes dispersables,
solución, supositorios, sobres, parenteral.
_ Los AINES parece que tienen una eficacia
modesta en el dolor neurálgico agudo del
Herpes Zoster.
_ Segundo escalón: dolor moderado (grado 4-6 de la EVA), dos
opciones:
1º.- combinar al paracetamol un analgésico opioide débil (p.e:
Tramadol).
Tramadol:
_ Iniciar con dosis de 50-100 vo, luego 50-
100mg/6-8h, retard 50-200/12h;
parenteral: 1mg/kg/6h.
_ Dosis máxima 400mg/24h.
_ Es recomendable asociar antiemético
(ej.: metoclopramida: 10-20mg/6-
8h/ev,sc,vo) durante tres dias y
laxantes al inicio del tratamiento.
_ Presentaciones:
- Adolonta: cápsulas 50mg,
comprimidos retard 100-150 y
200, sol 100mg/ml (1ml:40gt:40
pulsaciones), ampollas
2ml/100mg, supositorios 100mg.
- Tradonal retard: cápsulas 50,
100, 150 y 200.
- Zytram: comprimidos retard –
cada 12 horas- 75, 150, 200, 300
y 400.
2ª.- combinar al paracetamol un opiáceo potente:
_ Iniciar
tratamiento com:
_ morfina via
oral (MST 10-15mg /12h) o
_ oxicodona via
oral (Oxycontin 5-10 mg /12h) o
_ fentanilo
transdérmico (12 Ig/h) o
_ buprenorfina
transdérmica (15 Ig/h).
_ Es recomendable asociar antiemético durante tres días y
laxantes al inicio del tratamiento.
_ Tercer escalón: dolor severo (grado 7-10): combinar al
paracetamol un analgésico opioide potente (p.e: Morfina).
_ Opioide potente:
_ Iniciar tratamiento con morfina parenteral:
o Dosificación:
_ Subcutánea o intramuscular: 5 - 20 mg / 4 horas,
generalmente 10 mg de manera inicial, según
necesidades y la respuesta del paciente.
_ Intravenosa: 2-15 mg diluidos y administrar
lentamente por vía intravenosa durante 4-5
minutos, pudiendo administrarse dosis en aumento
(1 - 3 mg) hasta cada 5 minutos, y titular la dosis
cada 4-6-12-24h.
_ Si insuficiencia renal, utilizar fentanilo parenteral
0,1-0,3-0,6 mg/24h.
_ Utilizar las dosis menores descritas en personas de edad
igual o
mayor a 80 años o especialmente debilitadas, y las dosis
mayores en dolores intensos.
_ Una vez controlado el dolor, considerar los opioides en
formulaciones orales o transdérmicas según proceda.
_ Es recomendable asociar antiemético, durante tres días, y
laxantes al inicio del tratamiento.
3.2.- Coadyuvantes:
o Gabapentina
o Antidepresivos tricíclicos (ADT). Una dosis nocturna de
ADT, reduce el dolor en pacientes del herpes zoster
agudo
_ Fármaco de elección: amitriptilina. Conviene
comenzar con dosis bajas (p.e: amitriptilina 25 mg/
nocturno) y tener en cuenta los efectos secundarios
y no llegar a dosis altas (pe: amitriptilina 75
mg/nocturno) y disminuir la dosis en pacientes
ancianos o frágiles (pe:
amitriptilina 50 mg
/nocturno).
o Corticosteroides
_ Asociar prednisona al aciclovir disminuye el dolor en
el momento agudo y acelera la resolución de las
lesiones dermatológicas .
_ También se ha apreciado que asociar prednisona al
aciclovir aumenta la aparición de efectos
secundarios. Este efecto se ha demostrado sólo con
el aciclovir, y no con otros tratamientos antivirales
(valaciclovir o famciclovir).
_ Por lo tanto, a la hora de prescribir corticosteroides
en el momento agudo del herpes zoster, se debe
valorar los efectos adversos de los mismos, frente
al potencial beneficio que se va a obtener.
4.- Tratamiento Antiviral
4.1.- Indicaciones:
_ <50 años: no se recomienda de manera rutinaria el
uso de fármacos antivirales.
_ >50 años:
_ Se recomienda tratar a todos los pacientes
dentro de las primeras 72 horas tras la aparición
de las lesiones dérmicas.
_ Se recomienda tratamiento en aquellos
pacientes mayores de 50 años que tras 72 horas
de comienzo del Herpes Zoster siguen
apareciendo lesiones dérmicas nuevas.
_ Indicado con independencia de la edad y del tiempo
de evolución:
_ Afectación oftálmica.
_ Inmunosupresión.
_ Síndrome de
Ramsay Hunt (Herpes zoster
ótico).
_ Afectación de pares craneales
_ Lesiones cutâneas com componente
hemorrágico
_ Afectación de mucosas
_ Afectación de mas de um segmento de la
superfície cutánea
_ Valorar también en pacientes con
posibilidades de complicaciones posteriores:
afectación dermatológica importante (p. Ej:
eccema atópico generalizado).
4.2.- Indicaciones de tratamiento antiviral intravenoso:
· Meningo-encefalitis
· Mielitis trasversa
· Síndrome de Ramsay Hunt
· Zoster multimetamérico en inmunodeprimidos
4.3.- Antivirales: dosis y duración del tratamiento
Famciclovir. - 750 mg / 24 horas (7 días).
Valaciclovir.-1.000 mg / 8 horas (7 días). Incluido en la guía
farmacoterapéutica del HGUA.
Brivudina. -125 mg / 24 horas (7 días) . Contraindicación absoluta
en pacientes que reciben 5-fluoruracilo (y otras
5-fluoropirimidinas),
Aciclovir. -800 mg cinco veces / día (7 días). Incluido en la guía
farmacoterapéutica del HGUA.
Aciclovir endovenoso.- 10 mg/Kg/8 h. Diluir en 250 ml de suero
fisiológico al 0,9 % o glucosado al 5 % en 250 mg a pasar en 1 h.
4.4.- Embarazo:
Teratógeno: El aciclovir no se recomienda durante el 1º y 2º
trimestre, excepto en caso de infección severa.
5.- Tratamiento del Dolor en la Neuralgia Post-Herpética
establecida.
Dolor neurítico que persiste mas allá de 3 meses.
Los tratamientos efectivos contra la neuralgia postherpética son
los
siguientes:
o Antidepresivos tricíclicos
_ .Los ADT reducen significativamente el dolor a las
3-6 semanas de tratamiento. Son considerados
fármacos de primera elección (Amitriptilina),
siempre que no existan contraindicaciones
específicas de uso.
_ Se aconseja precaución en pacientes ancianos,
especialmente si son cardiópatas, por sus efectos
secundarios potencialmente graves
(cardiotoxicidad: hipotensión postural, arritmias,
síncopes)
_ Otros efectos secundarios:
_ El incremento rápido de la dosis puede
provocar mareos, sedación, dificultades en el
enfoque visual y delirium.
_ Estreñimiento, boca seca , retención urinaria.
_ No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal.
_ Interacciones: con metilfenidato, litio, hormonas
tiroideas, cimetidina, fenotiacinas, tramadol,
fluconazol, baclofeno, carbamacepina, ácido
valproico.
Pauta: Amitriptilina (Tryptizol ®):
o Dosificación: Inicio del tratamiento con
12,5 mg en pacientes de edad
avanzada, y 25 mg/d en personas
jóvenes.
o Incrementar cada 48-72h, 12,5 o 25
mg/d respectivamente según la edad y
fragilidad del paciente.
o Las dosis analgésicas oscilan entre 50-
150 mg/d.
o Considerar, no obstante, otras opciones
terapéuticas distintas si no se obtiene
un claro efecto analgésico con 75 mg/d.
o Gabapentina
_ La gabapentina versus placebo en la NPH reduce
significativamente el dolor a las 8 semanas de
tratamiento.
_ También puede considerarse como fármaco de
primera elección.
_ Los efectos secundarios más frecuentes que puede
producir: somnolencia, temblor, ataxia.
_ Otros efectos secundarios: mareos, dispepsia y
sedación. Puede descompensar las enfermedades
psicóticas.
_ Disminuir las dosis, o no utilizar, si insuficiencia
renal severa.
Pauta: Gabapentina (Neurontin®):
· Dosificación: Inicio del tratamiento con 300-
400 mg/d.
· Incrementos cada 2 días de 300-400 mg/dia
en personas menores de 80 años y con buen
estado general, y 300 mg. en personas con
80 años o más o especialmente debilitados.
· Dosis analgésicas: 1200-1800-2400-3200
mg/día.
· Aunque se ha comunicado efecto con dosis de
5200 mg/día.
· Considerar otras opciones terapéuticas
distintas si no se obtiene un efecto analgésico
claro con 3200 mg/día.
o Pregabalina
_ Estudios randomizados en pacientes con NPH han
demostrado una mejora en el sueño y una
disminución en el dolor a dosis de 150 a 600
mg/día.
_ La Asociación Americana de Neurología lo considera
de primera elección junto a Gabapentina y ADT
_ Pauta: Pregabalina (Lyrica®)
_ Dosificación:
_ Inicio del tratamiento con 75 mg/día
(por la noche) durante 2 días y después
aumentar a 150 mg/día.
_ Dosis analgésicas: 150-300 - 600 mg/d.
_ Modificar las dosis analgésicas
semanalmente si no respuesta del
dolor.
_ Efectos secundarios: mareos,
somnolencia y confusión.
_ Disminuir las dosis, o no utilizar, si
insuficiencia renal severa.
o Mórficos.
_ Una revisión sistemática describe que los mórficos
(Oxicodona y Morfina de Liberación retardada)
podrían ser efectivos en la NPH, pero tienen un
porcentaje elevado de efectos secundarios.
_ Efectos secundarios del grupo de los mórficos:
sedación, somnolencia, mareos, estreñimiento,
náuseas, vómitos, prurito, trastornos urinarios,
entre otros.
_ Oxicodona: Oxycontin®:
_ Dosificación: v.o. liberación retard: 10 mg/12
h, en ancianos o pacientes debilitados
5mg/12h
_ Titular con incrementos del 25-50% cada 12h
a partir de las 24 h del inicio.
· Oxicodona de liberación rápida (Oxynorm)
_ Morfina de liberación retardada: MST
CONTINUS®
_ Dosificación: 20-30 mg/12 horas
(<70kg:20mg/12h; >70kg:30mg/12h).
_ Si se precisan dosis superiores, los
incrementos deberán ser del 25-50%, a partir
de las 24 horas de inicio.
_ En pacientes debilitados o de poco peso, es
aconsejable una reducción de la dosis inicial
(10mg/12h).
_ Control del dolor irruptivo:
_ El dolor irruptivo o incidental es una
exacerbación transitoria del dolor en un
paciente cuyo dolor basal está
adecuadamente controlado. El tratamiento de
estas crisis dolorosas se basa en la
administración de dosis extras (dosis de
rescate) de analgésicos de acción rápida y
corta. Se pretende con ello aliviar el dolor sin
provocar efectos secundarios por acumulación
de las dosis extras al tratamiento basal.
_ Utilizaremos:
_ Morfina,
_ Inicio del efecto: (tiempos
aproximados):
- a) ev: 5-10 min.;
- b) sc: 10-20min;
- c) formulaciones orales liberación
rápida: 30-60 min; de
presentación rápida (Sevredol,
Oramorph,…)
_ Dosificación con morfina de liberación
normal o rápida o solución oral de
morfina a dosis de 5-10-20mg/4h o 5-
15% de la dosis diaria total previa de
morfina de liberación retardada.
_ Dosificación con morfina parenteral:
- Vía I.V. (en bolus):
_ Diluir hasta 1 mg/ml en solución de
cloruro sódico al 0,9%, dextrosa al 5%
o en agua para preparaciones
inyectables.
_ Administrar una dosis de 1 a 10 mg en
bolus lentamente durante 1-2 minutos.
_ No se debe administrar con una
frecuencia mayor de 4 horas.
- Vía subcutánea (en bolus):
_ Utilizar en una concentración de 10
mg/ml.
_ Se recomienda una dosis inicial de 5
mg, repitiéndose en caso necesario a
intervalos de 4 horas.
_ Dosificación con morfina vía oral de
liberación rápida.:
_ 5 mg/4-6 h.
_ titular con incrementos del 25-50% si
dolor no controlado.
_ Fentanilo parenteral o transmucoso:
_ Fentanilo transmucoso (ACTIQ®):
_ Inicio de la dosificación con 200 mcg
(consumo Actiq en 15 minutos).
_ El paciente espera 15 minutos.
_ Si la analgesia no es adecuada, el
paciente consume una segunda unidad
de Actiq de la misma concentración
(comprimido complementario).
_ El paciente prueba esta dosis de Actiq
en varios episodios de dolor irruptivo
¿Se ha logrado un efecto analgésico
adecuado con una unidad de Actiq?
SI,NO.
- SI: Se ha determinado la dosis
eficaz.
- NO: Aumentar la dosis hasta la
siguiente concentracion. La dosis
del comprimido complementario
será de la misma concentración
que la del empleado para tratar el
episodio de dolor irruptivo.
- Si para tratar episodios
consecutivos de dolor irruptivo se
precisa más de una unidad de
dosificación por episodio, se debe
considerar el aumento de la dosis
hasta la siguiente concentración
disponible.
_ Fentanilo
Parenteral (sol. Iny. 0.05mg/ml).
o Tratamientos tópicos.
_ Capsaicina
_ En España no tiene indicación específica para
la NPH
_ Coadyuvante en el dolor neuropático tras un
herpes zoster
_ En un 80% de los casos puede darse
sensación de quemazón o escozor cutáneo en
la zona de aplicación que disminuye a medida
que se repiten las aplicaciones. Si aparece, es
recomendable reducir la frecuencia y el área
de aplicación, así como el uso de analgésicos,
la aplicación tópica de anestésicos locales, o
criofluorano (frío) antes de la aplicación de la
capsaicina.
_ Otros posibles efectos adversos a nivel
cutáneo son el eritema irritativo y la
sequedad de piel en el lugar de aplicación.
_ Con escasa frecuencia tos y los estornudos.
_ Pauta: Capsaicina 0,075 %.- crema
(Capsaicin®)
_ la frecuencia de aplicación es de 4-5
veces al día durante 4-6 semanas, aun
cuando no se haya experimentado un
alivio significativo del dolor en la
primera o segunda semana, ya que la
respuesta puede demorarse.
_ Después de 4-6 semanas de
tratamiento con capsaicina, esta debe
retirarse y restituirse si el dolor recurre.
_ Los pacientes deben ser instruidos en
lavarse bien las manos después de cada
aplicación y evitar el contacto con los
ojos.
_ Lidocaína
_ podría ser efectiva para el dolor neuropático
tras un herpes zoster
_ pueden aparecer efectos secundarios tales
como reacciones locales transitorias en la
zona de aplicación, como palidez, eritema
(enrojecimiento) y edema.
_ Pauta: Versatis®.- 5 % apósito adhesivo.
_ Aplicar durante 12 horas en un periodo
de 24 horas en la zona donde duele.
_ Reevaluar después de 2-4 semanas
_ Eliminar el pelo del área y aplicarse en
piel seca.
_ Pueden aplicarse un máximo de 3
apósitos simultáneamente.
_ Se puede recortar el apósito.
o Corticoides: No hay pruebas suficientes para concluir
que los corticosteroides son eficaces y seguros en la
prevención de la neuralgia postherpética.
6.- Derivación
6.1.- Hospitalización : Criterios de ingreso:
Herpes Zoster multimetamérico o con complicaciones graves:
o Meningo-encefalitis
o Mielitis trasversa
o Síndrome de Ramsay Hunt
o Zoster en inmunodeprimidos
6.2.- Criterios de remisión a la Unidad del Dolor
PROTOCOLO DE QUIMIOPROXILAXIS DEL HERPES
ZOSTER .
Indicación: Paciente inmunodeprimidos o mujeres embaradas no
inmunizadas en contacto con un paciente con varicela o herpes
zoster:
· Si han pasado < 4 días de la exposición: Gammaglobulina
específica:
_ > 50 Kg.: 625 U intramusculares (im)
_ < 50 Kg.: 125 U i.m
· Si han pasado > 4 días de la exposición: Aciclovir,
valaciclovir
o famciclovir (dosis de tratamiento)
Actualización Octubre 2011
Responsables Urgencias-UHD: David San
Inocencio. Pere Llorens. Unidad de
dolor: Cesar Margarit.
Dermatología: José Bañuls.
Algoritmo de manejo del herpes Zoster agudo
Herpes Zoster Herpes
Oftálmico
Analgésicos:
Iniciar tratamiento
analgésico según intensidad
del dolor (utilizar
escala EVA, anexo II). Se
puede pasar
directamente a un segundo o tercer
escalón según la
intensidad del dolor.
+
Lidocaina tópica
+
Valorar asociar
Corticoides
Factores de riesgo:
Ver texto
Consulta urgente a
oftalmólogo
Terapia antiviral 7
días
Control en 2-4
semanas
Dolor no controlado
Dolor controlado a
las 8-10 semanas
Revisiones periódicas
semanales
Añadir:
amitriptilina o
gabapentina
+
Aumentar escala
analgésica
Remitir a la unidad
del dolor
Suspender los
analgésicos
+
Continuar con
amitriptilina o
gabapentina hasta 3
meses después de
que desaparezca el
dolor
No
Si
Algoritmo del manejo de la neuralgia postherpética
Neuralgia post-herpética Terapia tópica: Lidocaina o
Capsaicina
+
Analgesia
+
Amitriptilina o Gabapentina
o Pregabalina
Aumentar analgésica
+
Amitriptilina + Gabapentina
o Pregabalina
Persiste el dolor
Si persiste dolor a
las 8-10
semanas de
tratamiento pleno:
- Remitir a la unidad
del dolor
Controles periódicos,
y
- intensificar analgesia
- conseguir dosis plenas de
Amitriptilina , Gabapentina o
Pregabalina
Suspender los
analgésicos
+
Continuar con
Amitriptilina
o Gabapentina o
Pregabalina hasta 3
meses
después de que
desaparezca
el dolor
Persiste el dolor
Si
Si No
No
ANEXOS I
ANEXO II
